Formulaire de prise de rendez-vous : centre du sommeil

Nom d'usage du patient (*)

Nom de naissance du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Lieu de naissance (*)

Civilité (*) Indéfini(e) Mme M

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Téléphone portable

Adresse email (*)

Médecin traitant (*)

Médecin prescripteur (*)

Motif de la demande (*) Indéfini(e) Difficultés d’endormissement et/ou éveils nocturnes Somnolence en journée, besoin excessif de sommeil Suspicion de troubles respiratoires au cours du sommeil Suspicion de syndrome des jambes sans repos Agitation la nuit (bouger, parler…) Ne sait pas

Pour toute demande de première prise en charge, merci de joindre votre lettre d’adressage du médecin prescripteur (*)

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ?

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ?

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Avez-vous besoin d’un interprète ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui, merci de préciser la langue parlée :

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

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