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Formulaire de demande de rendez-vous - Plate-forme transversale d’allergologie

Afin de répondre au mieux à votre demande, un courrier d’adressage est obligatoire pour toutes les demandes de première consultation d’allergologie. Aucune demande de rendez-vous ne sera prise en compte sans ce justificatif.

Pour les demandes concernant les rhinoconjonctivite allergiques (acariens, pollens, …) et les asthmes simple, merci de vous rediriger vers un allergologue libéral.

Pour toute modification ou annulation de rendez-vous dans les 15 jours, merci de contacter le secrétariat via le formulaire dédié sur la page du service ou au 02 53 48 21 80 (9h-12h / 14h-16h fermé les mercredis après-midis).

En cas d'urgence médicale, merci de contacter le secrétariat au 02 53 48 21 80.

Nom d'usage du patient (*)

Nom de naissance du patient (*)

Prénom du patient (*)

Civilité (*)

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse email (*)

Motif de la demande (*)

Merci de préciser la raison de votre demande de rendez-vous (*)

Etes-vous déjà venu dans le service d'allergologie du CHU de Nantes ? (*)

Si oui, merci de compléter le formulaire de contact disponible sur la page du site internet du service - ce formulaire est uniquement pour les premières demandes

Merci de joindre votre lettre d'adressage (obligatoire pour les premières demandes) (*)

Souhaitez-vous un spécialiste en particulier ? Si oui merci de préciser le nom du médecin (*)

Avez-vous des indisponibilités ou des périodes d'absence ? (*)

Merci de joindre tous documents utiles à votre prise en charge 1/3

Merci de joindre tous documents utiles à votre prise en charge 2/3

Merci de joindre tous documents utiles à votre prise en charge 3/3

Validation de saisie (*)

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