Formulaire de demande de rendez-vous (1er RDV ou RDV de suivi) - Plate-forme transversale d’allergologie

Civilité (*) Indéfini(e) M. Mme

Nom d'usage du patient (*)

Nom de naissance du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse email (*)

Motif de la demande (*) Indéfini(e) Demande de 1er rendez-vous Demande de rendez-vous de suivi

Merci de préciser la raison de votre demande de rendez-vous (*)

Etes-vous déjà venu dans le service d'allergologie du CHU de Nantes ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Merci de joindre votre lettre d'adressage (obligatoire pour les premières demandes)

Souhaitez-vous un spécialiste en particulier ? Si oui merci de préciser le nom du médecin (*)

Avez-vous des indisponibilités ou des périodes d'absence ? (*)

Merci de joindre tous documents utiles à votre prise en charge 1/3

Merci de joindre tous documents utiles à votre prise en charge 2/3

Merci de joindre tous documents utiles à votre prise en charge 3/3

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.