Patient mineur - Formulaire de demande de dossier médical

En remplissant ce formulaire, j’atteste être détenteur de l’autorité parentale du patient mineur pour lequel j’effectue cette demande.

À noter :

  • Pour toute demande ou situation particulière, contactez-nous à l’adresse : direction.usagers@chu-nantes.fr.
  • Les radiographies ne font pas l'objet d'un compte-rendu et sont interprétées directement dans les comptes-rendus de consultation ou d'hospitalisation.
  • Nous vous informons que la copie et l’envoi des éléments du dossier médical sont gratuits, pour toute première demande. Toutefois, en cas de demandes multiples, ces frais vous seront facturés. 
  • En cas d’informations erronées ou incomplètes, l’enregistrement de la demande pourra prendre plus de temps et les éléments communiqués pourraient ne pas répondre à la demande initiale.
  • Pensez à vérifier les éléments transmis pour ne pas avoir les mêmes pièces jointes en plusieurs exemplaires.
  • Enfin, chaque formulaire donne lieu à l’envoi d’une seule copie du dossier demandé.

Identification des documents demandés (*)







Ensemble du dossier médical (*)

MODALITES DE COMMUNICATION DE LA COPIE DU DOSSIER MEDICAL (*)




saisir le code présent dans l'image

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande et les données sont conservées le temps du traitement. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 révisée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de vos données personnelles. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant ou vous opposer au traitement des données en contactant notre délégué à la protection des données (DPO) à l’adresse dpo@chu-nantes.fr.