Formulaire en ligne - Patient avec chien assistance ou chien guide

Le CHU de Nantes s’engage à favoriser l’accessibilité de ses services et à accueillir au mieux les personnes en situation de handicap accompagnées d’un chien guide ou d’un chien d’assistance.

Afin de préparer votre venue dans les meilleures conditions, que ce soit pour une consultation ou une hospitalisation, nous vous invitons à renseigner le formulaire ci-dessous au minimum 72h avant votre arrivée. Les informations concernant votre chien d’assistance ou chien guide nous permettront d’anticiper votre accueil, d’informer les équipes soignantes et d’organiser au mieux les conditions de présence de votre compagnon au sein de l’établissement.

Ces renseignements contribueront à faciliter votre parcours de soins et à garantir un environnement adapté, respectueux de vos besoins comme de ceux de votre chien.

En remplissant ce formulaire, vous attestez que votre chien d’assistance ou chien guide est à jour de ses vaccinations et de son traitement parasitaire, sans symptôme infectieux, et qu'il est régulièrement toiletté.

Nous vous remercions par avance pour votre collaboration et restons à votre disposition pour toute question complémentaire (direction.usagers@chu-nantes.fr).

saisir le code présent dans l'image


Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement à l'équipe qui organisera votre venue au CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.