Addictologie - Addictions comportementales - Formulaire de demande de rendez-vous

Ce formulaire de demande de rendez-vous concerne uniquement les addictions comportementales (jeux d'argent, jeux vidéo, écrans, sport, addiction sexuelle...).

Autres formulaires disponibles :

Merci de remplir le formulaire ci-dessous avec les informations du patient. 

La fiche de liaison à remplir par le médecin est téléchargeable en cliquant ici.

La fiche de liaison ou un courrier médical détaillé, ainsi que le courrier personnel du patient, sont obligatoires. 

Le poids total des documents transmis ne doit pas dépasser 10 Mo.

saisir le code présent dans l'image

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.