Addictologie - Troubles des conduites alimentaires TCA - Formulaire de demande de rendez-vous

Nom de naissance (*)

Prénom (*)

Date de naissance (*)

Numéro de téléphone (*)

Adresse (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Adresse mail (*)

Pathologie concernée (*) Indéfini(e) Anorexie mentale Boulimie Hyperphagie boulimique Autre addiction alimentaire

Médecin traitant (nom, ville)

Courrier personnel (description synthétique des conduites et attentes vis-à-vis des soins) (*)

Questionnaire personnel sur votre rapport à l'alimentation (à télécharger sur cette page) (*)

Fiche de liaison somatique (à télécharger sur cette page) ou courrier médical détaillé (doit inclure les constantes récentes, taille, poids, IMC et résultats de biologie) (*)

pour l'hyperphagie boulimique uniquement : courrier d'un diététicien ou d'un médecin nutritionniste (obligatoire)

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service d'addictologie du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.