Addictologie - Produits - Formulaire de demande de rendez-vous

Ce formulaire de demande de rendez-vous concerne les addictions aux produits uniquement (alcool, drogues, médicaments, produits dopants...).

Pour les troubles des conduites alimentaires (TCA), merci de remplir ce formulaire.

Pour les autres demandes, cliquez ici.

Merci de remplir le formulaire ci-dessous avec les informations du patient.

Le courrier médical ainsi que le courrier personnel du patient sont obligatoires : 

saisir le code présent dans l'image

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.