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Addictologie (addictions alimentaires et troubles du comportement alimentaire TCA) - Formulaire de demande de rendez-vous

Ce formulaire de demande de rendez-vous concerne les addictions alimentaires et troubles du comportement alimentaire uniquement.

Pour les addictions aux produits (alcool, drogues, médicaments, produits dopants...), cliquez ici.

Pour les autres demandes, cliquez ici.

Merci de remplir le formulaire ci-dessous avec les informations du patient.

Le courrier personnel, le questionnaire personnel ainsi que la fiche de liaison ou courrier médical sont obligatoires, et le poids total des 3 documents ne doit pas dépasser 10 Mo.

Nom de naissance (*)

Prénom (*)

Date de naissance (*)

Numéro de téléphone (*)

Adresse (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Adresse mail (*)

Pathologie concernée (*)

Médecin traitant (nom, ville)

Courrier personnel (description synthétique des conduites et attentes vis-à-vis des soins) (*)

Questionnaire personnel sur votre rapport à l'alimentation (à télécharger sur cette page) (*)

Fiche de liaison somatique (à télécharger sur cette page) ou courrier médical détaillé (doit inclure les constantes récentes, taille, poids, IMC et résultats de biologie) (*)

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service d'addictologie du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.

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