ORL - laryngectomie ou pharyngolaryngectomie totale

Cette intervention correspond à l'ablation totale du larynx (organe de la voix) et d'une partie de la muqueuse du tube digestif supérieur qui lui est accolée (hypopharynx ou sinus piriforme). Afin que vous soyez clairement informé du déroulement de cette intervention, nous vous demandons de lire attentivement ce document d'information. Votre chirurgien est à votre disposition pour répondre à toutes vos questions. N'oubliez pas de dire à votre chirurgien les traitements que vous prenez régulièrement, et en particulier Aspirine, anticoagulants... N'oubliez pas de signaler si vous avez déjà présenté des manifestations allergiques, en particulier médicamenteuse. Enfin n'oubliez pas d'apporter, lors de l'hospitalisation, les documents médicaux en votre possession : prises de sang, examens radiologiques notamment.

But de l'intervention

Cette intervention a pour but d'effectuer l'ablation de tumeurs malignes importantes du carrefour aéro-digestif supérieur, développées sur le larynx et/ou le sinus piriforme, s'accompagnant très souvent d'un envahissement des ganglions du cou. Sans traitement, l'évolution spontanée de ces tumeurs est telle qu'elle pourrait mettre votre vie en jeu.

Réalisation de l'intervention

Cette intervention est effectuée sous anesthésie générale. Il est de la compétence du médecin-anesthésiste-réanimateur, que vous verrez en consultation préalable, de répondre à vos questions relatives à sa spécialité. Cette intervention nécessite une grande incision cutanée sur la partie latérale du cou, parfois bilatérale, permettant à la fois l'ablation de la tumeur et des ganglions associés. La brèche du tube digestif est fermée par simple suture. L'ablation du larynx impose la suture directe de la trachée à la peau, appelée trachéostome, avec mise en place d'une canule. C'est l'orifice par lequel vous respirerez désormais définitivement.
En fin d'intervention, une sonde pour l'alimentation est mise en place par le nez et jusque dans l'estomac. Certains utilisent plus volontiers une gastrostomie (sonde mise en place dans l'estomac directement par l'intermédiaire d'un petit orifice cutané au niveau de l'abdomen). La sonde sera maintenue en place jusqu'à ce que vous puissiez à nouveau vous alimenter par la bouche.
Des petits drains aspiratifs, qui permettent d'éviter la survenue d'un hématome, seront placés dans le cou et laissés quelques jours. Des médicaments seront administrés contre la douleur post-opératoire, de telle sorte que vous ne souffriez pas. Des pansements et soins de canule seront réalisés régulièrement.
Cette intervention nécessite un séjour à l'hôpital, dont la durée vous sera précisée par le chirurgien. Vous quitterez l'hôpital lorsque vous aurez repris votre alimentation et lorsque vous serez capable d'effectuer vos soins de canule. Cependant, dans certains cas, nous autorisons nos patients à regagner leur domicile, ou partir en maison de repos, alors qu'ils sont encore porteurs d'une sonde d'alimentation. Cette alimentation peut en effet être poursuivie à domicile, sans difficultés.
Dans certains cas, le geste chirurgical sera complété par des rayons. Ce traitement est réalisé dans un centre de radiothérapie, sous la surveillance du radiothérapeute. Ce spécialiste pourra répondre à toutes vos questions au sujet de ce traitement. Ce traitement s'étale sur une période de six semaines environ. Bien toléré au début, il est générateur à partir du 15ème jour de sensations douloureuses, désagréables et d'une gêne à la déglutition, qui vont cesser ultérieurement.
Avant la radiothérapie, une mise en état de la bouche est indispensable : extractions dentaires, applications de fluor quotidiennes à l'aide de gouttières sur les dents restantes.
A noter, enfin, que cette intervention peut être réalisée après une chimiothérapie (traitement par perfusions).

Risques immédiats

L'hémorragie post-opératoire est rare. Elle peut cependant nécessiter, dans certains cas, une réintervention pour hémostase. En cas d'hématome, une évacuation chirurgicale peut être nécessaire. Il peut, d'autre part, être source d'infection.
Des troubles de cicatrisation peuvent prolonger votre hospitalisation et éventuellement nécessiter une réintervention, notamment en cas de communication anormale entre la bouche et la peau, ce que l'on appelle fistule ou pharyngostome.
En cas de curage (chirurgie ganglionnaire) étendu, un épanchement de lymphe peut survenir ; il pourra mettre plusieurs semaines à se tarir et/ou nécessiter une réintervention.
La fréquence et la gravité de ces différentes complications sont majorées en cas de radiothérapie préalable.

Risques secondaires

La cicatrice cervicale peut rester sensible pendant de longs mois. Elle peut s'épaissir, être indurée notamment après l'irradiation. On observe également un gonflement variable sous le menton. Votre orifice trachéal peut être encombré, voire obstrué, par les sécrétions trachéales qui seront volontiers épaisses pendant et au décours de la radiothérapie. Ceci nécessite des soins locaux qui vous seront précisés. Enfin, votre trachée reste irritable, ce qui entraîne des phénomènes de toux. Du fait que l'air que vous respirez arrive directement dans la trachée, sans être réchauffé par les fosses nasales comme auparavant, ceci entraîne une irritation et une hypersécrétion trachéale, voire des surinfections. Il est donc très important de protéger l'orifice trachéal. Vous pouvez présenter également une gêne à la déglutition, qui est liée d'une part au manque de salive, conséquence de l'irradiation, mais qui peut être liée également à un rétrecissement cicatriciel de la voie digestive après cette intervention. Ceci doit être signalé à votre chirurgien, qui envisagera soit des modalités particulières d'alimentation, soit un traitement spécifique. Enfin, en raison de l'absence de respiration nasale, vous pouvez présenter un petit écoulement nasal clair, ainsi que des troubles de l'odorat et donc du goût. Enfin, plusieurs mois ou années après la fin de la radiothérapie, des complications de nécrose osseuse peuvent survenir (ostéoradionécrose), révélées par des douleurs et/ou une petite suppuration au niveau des gencives qui nécessiteront un traitement approprié.
Cette intervention ne met pas à l'abri du risque de récidive ultérieure de la tumeur.

Séquelles

L'ablation du larynx entraîne la perte définitive de la voix habituelle. Il faut donc faire une rééducation vocale avec une orthophoniste, pour acquérir une voix oesophagienne. Dans certains cas, une prothèse phonatoire peut être mise en place entre la trachée et le tube digestif pour obtenir rapidement une fonction vocale. Le port de la canule n'est pas définitif. L'orifice entre la peau et la trachée, qui est créé à la base du cou, gardera son calibre. Enfin, compte-tenu du traitement chirurgical des ganglions du cou, vous pouvez présenter des séquelles douloureuses au niveau de la région cervicale et de l'épaule, qui nécessiteront éventuellement une rééducation fonctionnelle.

Complications graves et/ou exceptionnelles

Tout acte médical, investigation, exploration, intervention sur le corps humain, même conduit dans des conditions de compétence et de sécurité conformes aux données actuelles de la science et de la réglementation en vigueur, recèle un risque de complication. La rupture des gros vaisseaux du cou peut être responsable d'une hémorragie grave. Une fistule, entre le tube digestif et la peau (pharyngostome), peut survenir. Ces complications sont avant tout le fait des interventions réalisées après radiothérapie. Pour prévenir ces complications, il est parfois souhaitable d'effectuer une fermeture de votre tube digestif à l'aide d'un lambeau musculaire ou musculo-cutané qui sera prélevé sur le thorax, ce qui entraîne une cicatrice supplémentaire au niveau de la région mammaire ou sous l'aisselle.