Oto-rhino-laryngologie (ORL) et chirurgie cervico-faciale - Formulaire de demande de rendez-vous

Dans le cas d'une première demande de rendez-vous, en raison du nombre croissant de demandes auxquelles nous sommes confrontés, l’équipe médicale évaluera le motif de la consultation et une réponse vous sera adressée vous indiquant si une prise en charge dans notre service est possible ou si vous devrez vous adresser à une autre structure. Ainsi, afin de répondre au mieux à votre demande, le courrier d’adressage de votre médecin est obligatoire. Aucune demande de rendez-vous ne sera prise en compte sans ce justificatif.

En cas d’urgence médicale nécessitant une prise en charge dans la journée, merci de ne pas remplir ce formulaire et de contacter le secrétariat soit par téléphone au 02.40.08.34.75 (choix numéro 3) ou par mail à l’adresse suivante : bp-secretariat-orl@chu-nantes.fr.

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Prénom du patient (*)

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Pays de naissance (*)

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Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.