Formulaire demande spécifique dermatologie

Nom du patient (*)

Prénom du patient (*)

Civilité (*) Indéfini(e) Madame Monsieur

Date de naissance (jj/mm/aaaa) du patient (*)

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse mail (*)

Motif de la demande (*) Indéfini(e) Prescription médicale de Transport Entente préalable (+ 150km) Compte rendu de consultation Ordonnance Autre

POUR UNE PRESCRIPTION MEDICALE DE TRANSPORT OU UNE ENTENTE PREALABLE, merci de préciser si vous êtes en ALD (100%) Indéfini(e) Oui Non

Quel sera votre mode de transport le jour de votre venue ? Indéfini(e) véhicule personnel VSL ambulance transport en commun terrestre

Quelle est votre date de venue ?

POUR UN COMPTE-RENDU DE CONSULTATION, merci de préciser la date de votre consultation :

POUR UNE ORDONNANCE ou AUTRE : merci de préciser votre demande

Ajout d'une pièce jointe 1/3

Ajout d'une pièce jointe 2/3

Ajout d'une pièce jointe 3/3

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande et les données sont conservées le temps de son traitement. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.