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Date de naissance (*)

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Ville (*)

Tel portable (*)

Tel fixe (*)

E-mail (*)

Quelle langue parlez-vous ? (*)

Avez-vous besoin d'un interprète pour vous assister lors de vos consultations à la maternité ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Avez-vous déjà accouché à la maternité du CHU de Nantes (*) Indéfini(e) Oui Non

Avez-vous réalisé votre échographie des 12 semaines ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui, cette échographie a-t-elle été réalisée au CHU de Nantes ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Date de début de grossesse (*)

Votre taille en cm (*)

Votre poids avant grossesse (*)

Grossesse multiple (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui Indéfini(e) Jumeaux Triplés ou +

Votre grossesse est-elle déjà suivie par un médecin ou une sage-femme ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui, précisez :

Votre grossesse a-t-elle été obtenue après une aide médicale à la procréation (AMP) ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Quelle est votre couverture sociale ? (*) Indéfini(e) Carte vitale Puma (ex CMU) AME Assurance privée Aucune

Souffrez-vous de problèmes de santé ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui lesquels ?

Suivi par qui ?

Dans quelles structures ?

Avez-vous déja eu des interventions chirurgicales ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui, lesquelles ?

Prenez-vous régulièrement des médicaments ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui, lesquels ?

Nombre de grossesses au total (hors grossesse actuelle) (*)

Incluant : Indéfini(e) accouchement(s) par voie basse césarienne (s) fausse(s) couche (s) avant 3 mois fausse(s) couche(s) après 3 mois prématuré(s) avant 8 mois interruption(s) pour motif médical

Durant la/les grossesse(s) précédente(s), avez-vous eu : Indéfini(e) de l’hypertension du diabète gestationnel une hémorragie de la délivrance un cerclage autre

Si autre précisez :

Avez-vous un/d’autre(s) enfants(s) atteint(s) de maladie(s) ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui, lesquels ?

Suivi par qui ?

Dans quelles structures ?

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