Formulaire d'inscription en ligne - Maternité CHU de Nantes

Nom de naissance (*)

Nom d'usage (*)

Prénom (*)

Date de naissance (*)

Adresse (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Tel portable (*)

Tel fixe (*)

E-mail (*)

Quelle langue parlez-vous ? (*)

Avez-vous besoin d'un interprète pour vous assister lors de vos consultations à la maternité ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Avez-vous déjà accouché à la maternité du CHU de Nantes (*) Indéfini(e) Oui Non

Avez-vous réalisé votre échographie des 12 semaines ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui, cette échographie a-t-elle été réalisée au CHU de Nantes ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Date de début de grossesse (*)

Votre taille en cm (*)

Votre poids avant grossesse (*)

Grossesse multiple (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui Indéfini(e) Jumeaux Triplés ou +

Votre grossesse est-elle déjà suivie par un médecin ou une sage-femme ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui, précisez :

Votre grossesse a-t-elle été obtenue après une aide médicale à la procréation (AMP) ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Quelle est votre couverture sociale ? (*) Indéfini(e) Carte vitale Puma (ex CMU) AME Assurance privée Aucune

Souffrez-vous de problèmes de santé ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui lesquels ?

Suivi par qui ?

Dans quelles structures ?

Avez-vous déja eu des interventions chirurgicales ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui, lesquelles ?

Prenez-vous régulièrement des médicaments ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui, lesquels ?

Nombre de grossesses au total (hors grossesse actuelle) (*)

Incluant : Indéfini(e) accouchement(s) par voie basse césarienne (s) fausse(s) couche (s) avant 3 mois fausse(s) couche(s) après 3 mois prématuré(s) avant 8 mois interruption(s) pour motif médical

Durant la/les grossesse(s) précédente(s), avez-vous eu : Indéfini(e) de l’hypertension du diabète gestationnel une hémorragie de la délivrance un cerclage autre

Si autre précisez :

Avez-vous un/d’autre(s) enfants(s) atteint(s) de maladie(s) ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui, lesquels ?

Suivi par qui ?

Dans quelles structures ?

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande et les données sont conservées le temps du traitement. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 révisée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de vos données personnelles. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant ou vous opposer au traitement des données en contactant notre délégué à la protection des données (DPO) à l’adresse dpo@chu-nantes.fr.