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Formulaire de demande spécifique - Centre fédératif douleur, soins palliatifs et de support, éthique clinique et thérapies complémentaires
Ce formulaire ne concerne pas la prise de rendez-vous. Pour prendre rendez-vous, merci d’utiliser le formulaire de prise de rendez-vous
Si votre demande concerne la réception de tout votre dossier médical, merci de ne pas remplir ce formulaire et de vous référer aux consignes données sur cette page.
Pour information, la prescription médicale de transport est un certificat médical soumis à une réglementation stricte. En cas de refus de prise en charge par la CPAM, les frais de transport resteront à votre charge.
Veillez à privilégier autant que possible un transport par vous-même.
Merci de votre compréhension.
Afin de vérifier votre éventuelle éligibilité à une prise en charge par la CPAM, veuillez-vous référer à ce document