Demande de rendez-vous néphrologie

Civilité du patient (*) Indéfini(e) Mme M.

Nom d'usage du patient (*)

Nom de naissance du patient

Prénom du patient (*)

Date de Naissance du patient (*)

Numéro de sécurité sociale (*)

Adresse postale du patient (*)

Code postal du patient (*)

Ville du patient (*)

Téléphone (*)

Adresse mail (*)

Motif de la Demande (merci de préciser la raison de votre demande de rendez-vous). (*)

Etes-vous déjà suivi par un néphrologue ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Joindre le courrier du dernier néphrologue et/ou dernière biologie (*)

AUTRES DOCUMENTS

Etes-vous déjà venu dans le service de Néphrologie du CHU de Nantes ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Merci de joindre votre lettre d’adressage (cette lettre est impérative pour toute demande de consultation) (*)

Dans certains cas, une téléconsultation peut-être proposée. Souhaitez-vous si cela est possible que votre rendez-vous soit en téléconsultation ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Avez-vous des indisponibilités, des jours préférentiels ou des périodes d'absences ? (*)

Votre dossier médical partagé (DMP) est-il ouvert sur le site monespacesante.fr ? Nous vous invitons à l’ouvrir pour faciliter votre prise en charge dans notre service. (*) Indéfini(e) Oui Non Je ne sais pas

Merci de joindre tous documents utiles à votre prise en charge et des les apporter le jour de la consultation

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Ces données sont conservées le temps du traitement de votre demande. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 révisée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de vos données personnelles. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant ou vous opposer au traitement des données en contactant notre délégué à la protection des données (DPO) à l’adresse dpo@chu-nantes.fr.