Formulaire de demande de premier rendez-vous - Chirurgie infantile viscérale

Nom de naissance du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Civilité (*) Indéfini(e) M. Mme

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse email (*)

Motif de la demande (*) Indéfini(e) Demande de premier rendez-vous

Spécialité demandée (*) Indéfini(e) Uro-génitale Digestive Néonatale Pulmonaire Je ne sais pas

POUR TOUTE DEMANDE DE PREMIER RDV DANS NOTRE SERVICE, MERCI DE JOINDRE OBLIGATOIREMENT LES DOCUMENTS SUIVANTS : LETTRE D'ADRESSAGE ET/OU EXAMENS DEJA REALISES (*)

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ? 1/3

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ? 2/3

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ? 3/3

Médecin prescripteur (*)

Désirez-vous une consultation : (*) Indéfini(e) Publique Privée ( il n’y a pas de dépassement d’honoraire pratiqué par les praticiens) Indifférent Deuxième avis (consultation privée)

AVEZ-VOUS BESOIN D’UN INTERPRETE ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui dans quelle langue ?

DANS QUEL DELAI SOUHAITEZ VOUS UN RDV ?

AVEZ-VOUS DES INDISPONIBILITÉS OU DES PÉRIODES D'ABSENCE ? (*)

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.