Fichier de suivi/réévaluation en ligne des patients migraineux

Nom du patient (*)

Nom du médicament et traitement de fond (*)

Date du début du traitement (*)

Dose actuelle totale par jour (*)

Tolérance du médicament (*)

Données de l'agenda sur les 3 derniers mois: nombre de jours de céphalées par mois

Mois 1

Mois 2

Mois 3

Données de l'agenda sur les 3 derniers mois: nombre de comprimés de traitements de crises par mois

Mois 1

Mois 2

Mois 3

Pourcentage d'amélioration ressenti entre 0 et 100% (0 aucune amélioration 100 amélioration complète) (*)