Formulaire de demande de rendez-vous - Échodoppler / médecine vasculaire

Nom d'usage du patient (*)

Nom de naissance du patient (*)

Prénom du patient (*)

Civilité (*) Indéfini(e) M. Mme

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse email (*)

Motif de la demande (*) Indéfini(e) Demande de rendez-vous Modification de rendez-vous Annulation de rendez-vous

Merci de préciser la raison de votre demande de rendez-vous (*)

Etes-vous déjà venu dans le service du doppler ou de médecine vasculaire du CHU de Nantes ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Merci de joindre votre lettre d'adressage

Souhaitez-vous un spécialiste en particulier ? Si oui merci de préciser le nom du médecin (*)

Avez-vous des indisponibilités ou des périodes d'absence ? (*)

Merci de joindre tous documents utiles à votre prise en charge 1/3

Merci de joindre tous documents utiles à votre prise en charge 2/3

Merci de joindre tous documents utiles à votre prise en charge 3/3

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

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