CP - Des parcours de soins aux parcours de vie : le CHU de Nantes engagé pour construire à l’échelle du territoire des parcours personnalisés pour les patients médicalement sortants

Des parcours de soins aux parcours de vie : le CHU de Nantes engagé pour construire à l’échelle du territoire des parcours personnalisés pour les patients médicalement sortants 

Face aux situations récurrentes de patients médicalement sortants ne pouvant regagner leur domicile ou intégrer une structure adaptée, le CHU de Nantes a engagé une démarche structurée autour du parcours patient, au sein de l’établissement mais également au-delà de la prise en charge hospitalière et à l’échelle du territoire. En mobilisant l’intelligence collective, en décloisonnant les pratiques et en renforçant la coordination entre l’hôpital, la ville et les structures médico-sociales, l’établissement fait évoluer la notion de parcours de soins vers celle de parcours de vie. Cette dynamique institutionnelle, co-portée par la Direction des parcours patients en lien avec les services du CHU et un réseau étendu de partenaires, répond à deux objectifs prioritaires : accompagner les patients avec un projet de sortie personnalisé adapté à leurs besoins et ainsi éviter les conséquences d’une hospitalisation trop longue, et libérer des lits pour accueillir des patients nécessitant une hospitalisation. 

Une mobilisation collective pour repenser les parcours des patients 
médicalement sortants

Face aux difficultés rencontrées par certains patients médicalement sortants — c’est-à-dire dont l’état de santé ne nécessite plus d’hospitalisation mais qui ne peuvent pas encore regagner leur domicile ou intégrer une structure adaptée, le CHU de Nantes s’est engagé dans une démarche d’ampleur pour améliorer leurs parcours, au-delà des soins. Ces situations, fréquentes dans les établissements hospitaliers ne sont pas sans conséquence à la fois pour les patients, qui voient leur retour à la vie quotidienne retardé, et pour les patients ayant besoin de soins hospitaliers ne pouvant être accueillis. A ce jour, on estime à près de 10% la proportion de lits adultes occupés par des patients médicalement sortant au CHU de Nantes.

Conscient de ces enjeux, le CHU de Nantes s’est engagé dans la conduite de cette nouvelle mission : faire évoluer la notion de parcours de soins vers celle de parcours de vie, afin d’offrir un accompagnement plus fluide et mieux adapté aux besoins de chacun, notamment sur des démarches qui dépassent le soin : sur le volet social, administratif ou encore juridique.

Pour y parvenir, l’établissement a misé sur la concertation et l’intelligence collective et a mené une réflexion au long cours. Une direction des parcours patients a été créée en 2020 pour fédérer les services autour d’un objectif commun : décloisonner les pratiques, fluidifier les parcours et trouver, pour chaque patient, la solution la plus adaptée à sa situation médicale, sociale et personnelle. Ce fonctionnement transversal, à rebours des logiques de silos, permet désormais de mieux coordonner les acteurs hospitaliers, médico-sociaux et de ville.
 
« Une vision transverse a été indispensable pour déployer les premiers dispositifs adaptés aux problématiques des patients médicalement sortants. Grâce à la force du collectif pluridisciplinaire, nous arrivons aujourd'hui à résoudre des problématiques complexes qui auraient été insolubles avec un fonctionnement en silos. »

Thomas Verron, directeur des parcours patients au CHU de Nantes

Une organisation territoriale au service d’un accompagnement « hors les murs » de l’hôpital

Un maillage territorial au service des patients
 
Depuis 2022, le CHU de Nantes renforce ses partenariats pour mieux accompagner les patients, notamment les personnes âgées, en situation de précarité ou de handicap. Par exemple, le travail mené avec le CCAS (Centre communal d'action sociale) de la Ville de Nantes et ses six EHPAD (Établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) a permis d’améliorer le parcours de soins des personnes âgées et de faciliter leur prise en charge dans les établissements d’aval via la mise en place d’une commission d’admission partagée. Le CHU a aussi renforcé sa coopération avec la justice (tribunal et parquet) pour permettre de prioriser certaines mesures de protection juridique urgentes et faciliter la communication entre les deux institutions. Fin 2023, un nouveau partenariat a été mis en place avec le service d’aide à domicile (SAAD) de l’ADAR de Nantes pour faciliter et sécuriser le retour à domicile. Depuis janvier 2024, une partie des places est réservée aux patients du CHU, ce qui facilite leur retour à domicile. 

Ces actions illustrent de façon concrète la meilleure coordination entre l’hôpital, la ville et les acteurs du territoire, au service des patients et de leur parcours de soins.

« L’amélioration des parcours patients, et en particulier de l’aval hospitalier, repose sur un engagement quotidien et souvent invisible des équipes. Au-delà de la prise en charge médicale, les professionnels hospitaliers accompagnent les patients dans toutes les dimensions de leur retour à domicile. Qu’il s’agisse de déclenchement des aides sociales, de la mise en œuvre d’une mesure de protection juridique, de la recherche d’un lieu de vie en structure, de l’anticipation des besoins d’aménagement du logement, ou encore de la coordination avec les acteurs médico-sociaux et les aidants, les équipes œuvrent pour sécuriser les sorties et garantir la continuité des soins. »

Thomas Verron, directeur des parcours patients au CHU de Nantes 

3 dispositifs principaux mis en place au CHU de Nantes pour accompagner les retours à domicile

La cellule de coordination d’aval : sécuriser les parcours complexes
 
Créée en 2019, la cellule de coordination d’aval incarne cette volonté d’un hôpital plus transversal et en proximité avec son territoire. Sa mission : repérer les vulnérabilités, participer à l’élaboration du projet de sortie dès l’entrée du patient, en vérifier la faisabilité et coordonner l’ensemble des acteurs impliqués dans le parcours. Ce dispositif vise à sécuriser la sortie, limiter la durée d’hospitalisation et prévenir les réhospitalisations évitables. Initialement déployée dans six services de médecine, la cellule étend progressivement son périmètre à de nouveaux secteurs, grâce au renfort d’une infirmière de coordination (IDEC) et d’une assistante sociale de coordination (ASEC).

L’équipe s’appuie à la fois sur les services internes du CHU (équipes médicales, mobiles et de liaison) et sur un réseau étendu de partenaires extérieurs : établissements de soins médicaux et de réadaptation (SMR), hospitalisation à domicile (HAD), structures de précarité, structures du handicap, médecins libéraux, CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé), centres de ressources territoriaux (CRT), SSIAD (Service de Soins Infirmiers à Domicile), services d’aide à domicile et EHPAD. Cette articulation fine entre l’hôpital et la ville permet d’assurer une continuité de prise en charge fluide et sécurisée pour les patients qui en ont besoin.
 
« La cellule de coordination d’aval nous permet de replacer chaque patient au cœur de son projet de sortie. Dès l’entrée, nous travaillons de manière anticipée et personnalisée, en tenant compte non seulement de la situation médicale, mais aussi de l’environnement social et familial des patients. Cette approche sur mesure, construite en lien étroit avec les équipes hospitalières, les partenaires de ville et les structures d’aval, sécurise les parcours, fluidifie les sorties et évite les ruptures de prise en charge. »

Isabelle Rondeau, cadre de santé et responsable de la cellule de coordination d’aval

 
L'ADAR44 : un partenariat pour fluidifier le retour à domicile
 
Chaque jour, de nombreux lits de médecine sont occupés par des patients prêts à sortir mais en attente d’une aide à domicile. Pour y remédier, le CHU de Nantes a noué un partenariat avec l’ADAR44, association experte de l’aide à domicile. L'objectif ? Garantir un retour à domicile rapide, coordonné et sécurisé, tout en évitant les réhospitalisations. 

Une coordinatrice de l’ADAR44, présente au sein même du CHU, travaille en lien étroit avec les équipes soignantes et le service social pour anticiper les besoins et organiser les sorties. Elle s’appuie sur une équipe dédiée d’une dizaine de professionnels de l’aide à domicile, mobilisables pour permettre un retour à domicile sous 24 heures, y compris le week-end. Ces intervenants accompagnent les patients dans les gestes de la vie quotidienne et contribuent ainsi à sécuriser leur retour chez eux. En 2025, en moyenne 50 à 60 patients par mois ont bénéficié de ce dispositif, étendu depuis à l’ensemble des services de médecine adulte. Ce dispositif constitue notamment une réponse aux difficultés rencontrées dans les territoires où l’offre d’aide à domicile est insuffisante, ainsi que pendant les périodes estivales. 

L’unité de parcours social et médical pour accompagner les patients en situation complexe vers un parcours de sortie sur-mesure 

Afin d’accompagner au mieux ses patients et de les orienter de façon adaptée lorsqu’ils n’ont plus besoin de soins médicaux, le CHU de Nantes a créé en 2021 l’unité de parcours social et médical, d’une capacité de 30 lits. Au regard des résultats positifs observés dans le cadre de l’expérimentation de cette unité, cette dernière a été pérennisé et étendue à 42 lits en 2025.  La mission des professionnels de l’UPSM est d’accompagner ces patients dans la construction d’un projet de sortie personnalisé et adapté à leur situation : grande précarité (SDF, personnes sans papiers…), handicapés à la suite d’une maladie grave ou neurodégénérative, dépendants aux toxiques, ou personne âgée en attente de pouvoir intégrer un autre établissement adapté à leurs besoins. L’enjeu ? construire, des parcours qui peuvent être plus longs ou plus complexes sans avoir d’impact sur la capacité du CHU à prendre en charge des patients qui ont besoin de soins. 

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