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Centre fédératif douleur, soins palliatifs et de support, éthique clinique et thérapies complémentaires - Formulaire de demande de rendez-vous pour les DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES
Ce formulaire de demande de rendez-vous concerne uniquement les rendez-vous pour une première prise en charge médicale dans le cadre de douleurs pelvi-périnéales.
Pour toute demande de consultation de suivi, veuillez contacter le secrétariat au 02 40 16 51 73.
Avant de remplir ce formulaire, merci de télécharger le questionnaire médical (PDF) et de le compléter. Il vous sera demandé ci-dessous.
Notez enfin que l'ensemble des pièces jointes transmises ne doit pas dépasser 10 Mo.