Centre fédératif douleur, soins palliatifs et de support, éthique clinique et thérapies complémentaires - Formulaire de demande de rendez-vous pour les DOULEURS PELVI-PERINEALES CHRONIQUES

Ce formulaire de demande de rendez-vous concerne uniquement les rendez-vous pour une première prise en charge médicale dans le cadre de douleurs pelvi-périnéales.

Pour toute demande de consultation de suivi, veuillez contacter le secrétariat au 02 40 16 51 73.

Avant de remplir ce formulaire, merci de télécharger le questionnaire médical (PDF) et de le compléter. Il vous sera demandé ci-dessous.

Notez enfin que l'ensemble des pièces jointes transmises ne doit pas dépasser 10 Mo. 

saisir le code présent dans l'image


Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.