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Les étapes de la prise en charge
Les étapes de la prise en charge s'articulent autour de la consultation chirurgicale, de la préparation orthodontique,de l'élimination des troubles ayant pu entraîner la mal position dentaire et de l'évaluation de la répercussion psychologique de l'éventuelle modification du visage.
1 - La consultation chirurgicale
Les problèmes rencontrées par le patient sont notées.
L'examen clinique :
- évalue et classe le trouble de l'occlusion dentaire;
- examine l'état de la dentition, la phonation, la déglutition, la respiration;
- permet la réalisation de photographies, sous des angles standardisées, de la face et des dents;
- recherche la présence des para fonctions décrites plus haut.
- réalisation de téléradiographies de face et de profil;
- réalisation d'un panoramique dentaire;
- réalisation éventuelle de radiographies du poignet afin d'évaluer "l'age osseux" qui renseigne quant au moment où il faudra réaliser le geste chirurgical.
Le chirurgien maxillo-facial envisage, en fonction de l'objectif thérapeutique, un geste chirurgical qui visera à modifier la position dans l'espace de l'arcade (ensemble des dents) dentaire du haut (ostéotomie du maxillaire de Lefort I) du bas, voire des deux (ostéotomie de la mandibule et ostéotomie du maxillaire).
Ce geste, expliqué au patient lors de la consultation, ne pourra cependant être effectué sans, au préalable:
- un traitement orthodontique
- l'élimination des facteurs favorisant l'éventuelle récidive de la malposition;
- un accord éclairé du patient (consultation psychologique);
- des consultations régulières afin de mieux évaluer les demandes du patient et juger du moment opportun de l'acte chirurgical.
2 - Le traitement orthodontique
Préparation indispensalbe à la réalisation de l'acte chirurgical, il est le garant de la réussite optimale de ce dernier.
S'étalant généralement sur quelques mois (10 à 24), il aura pour but de modifier la position des dents afin d'obtenir, lorsque l'acte chirurgical sera réalisé, une position des dents aussi proche que possible de l'idéal théorique.
De multiples dispositifs intra buccaux (appareils à l'intérieur de la bouche) sont utilisés pour tracter, impacter ou faire sortir une ou plusieurs dents. Cette capacité de mobilisation des dents est fournie par la très grande plasticité de l'os de soutien de la dent: l'os alvéolaire (os sur lequel l'intervention chirurgicale ne portera pas).
Il est impératif de garder l'appareillage orthodontique jusqu'à l'intervention chirurgicale et au-delà.
Appareillage orthodontique en pratique :
Le chirurgien, en fonction du plan de traitement opératoire, demande à l'orthodontiste d'intervenir avant l'opération chirurgicale de façon à préparer au mieux la future position des dents.
Cette modification pré-opératoire entraîne pour le patient une gène transitoire puisque les dents ne se "toucheront" correctement qu'après la chirurgie. Il est parfois nécessaire, dans le cadre du traitement, de procéder à l'extraction de certaines dents (dents de sagesse ou pré molaires).
Le suivi de l'évolution de la modification du positionnement des dents est évalué de façon régulière par la confection de moulages des arcades dentaires qui seront le moyen, pour chirurgien et l'orthodontiste, d'apprécier le travail effectué et de juger du moment de l'acte chirurgical.
Moulages mis sur articulateur simulant la position normale des dents
(traits bleus alignés)
3 - Elimination des facteurs de récidive
Corriger les dysfonctions est un impératif de stabilité orthodontique et osseux dans le temps.
Le bilan pré opératoire est fait au moindre doute par nos collègues kinésithérapeutes spécialisés de la face ou orthophonistes .
En cas de nécessité, le traitement devra être impérativement poursuivi en post opératoire et pourra concerner la langue, la respiration ou la phonation. Une vraie collaboration du patient permet d'aboutir à de bons résultats.
4 - Consultation psychologique
Les conséquences psychologiques d'une modification de la face, si minime soit elle, doivent faire l'objet d'une discussion approfondie (même si elle à été entamée lors de la consultation chirurgicale) qui sera effectuée par un confrère psychiatre expérimenté dans ce domaine.
5 - examen de la motricité faciale et oculaire
La motricité oculaire sera de même explorée en faisant suivre un abaisse-langue par le patient dans toutes les directions du regard.
Les résultats de ces examens seront consignés par écrit, datés et signés dans le dossier du patient. Ils serviront de base à la rédaction des certificats médicaux ultérieurs.
Orientés par cet examen initial, les examens complémentaires seront demandés.
6 - bilan radiographique
Le bilan radiographique est basé sur:
- la radiographie standard
Il est important de retenir qu'un cliché radiographique réalise la projection sur une surface plane, de structures osseuses tri-dimensionnelles. Toutes les structures projetées ne le sont pas avec la même précision. Ainsi, un type de cliché, souvent appelé du nom de son inventeur, correspondant à une certaine manière de projeter les structures osseuses, apporte des informations sur une région donnée et pas sur une autre, même si elle est immédiatement adjacente à la première.
Dans la majorité des cas, un bilan de radiographie standard suffit àune prise en charge initiale optimale.
Pour les cas restants, un scanner viendra apporter les informations manquantes.
- Les clichés de débrouillage....
Les clichés de débrouillage ne consisteront pas en des clichés du crâne de face et de profil, qui n'apportent pas beaucoup d'informations utiles, mais en un cliché dit de "Blondeau" qui montrera les contours mandibulaires, les rebords orbitaires supérieurs et inférieurs, les sinus maxillaires.
En cas d'atteinte mandibulaire associée, on réalisera un cliché dit "panoramique" ou orthopantomogramme.