Formulaire de demande spécifique

Nom du patient (*)

Prénom du patient (*)

Civilité (*) Indéfini(e) Madame Monsieur

Date de naissance (jj/mm/aaaa) du patient (*)

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse mail (*)

Motif de la demande (*) Indéfini(e) Prescription médicale de Transport Entente préalable (+ 150km) Compte rendu de consultation Ordonnance Justificatif de présence Autre

POUR UNE PRESCRIPTION MEDICALE DE TRANSPORT OU UNE ENTENTE PREALABLE, merci de préciser si vous êtes en ALD (100%). Dans le cas d’une première consultation merci de demander ce document à votre médecin ou ophtalmologiste traitant. Indéfini(e) Oui Non

Si vous êtes en ALD (100%), s'agit-il d'une ALD exonérante ? Indéfini(e) oui non

Quel sera votre mode de transport le jour de votre venue ? Indéfini(e) véhicule personnel VSL ambulance transport en commun terrestre

Quelle est votre date de venue ?

POUR UN COMPTE-RENDU DE CONSULTATION, merci de préciser la date de votre consultation :

Pour un justificatif de présence, merci de préciser la date de votre venue

POUR UNE ORDONNANCE ou AUTRE : merci de préciser votre demande

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Ces données sont conservées le temps du traitement de votre demande. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 révisée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de vos données personnelles. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant ou vous opposer au traitement des données en contactant notre délégué à la protection des données (DPO) à l’adresse dpo@chu-nantes.fr.