Formulaire de demande de rendez-vous SUIVI - Consultations de chirurgie infantile orthopédique

Nom de naissance du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Civilité (*) Indéfini(e) M. Mme

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse email (*)

Motif de la demande (*) Indéfini(e) Demande de RDV de suivi Modification RDV Annulation RDV

Spécialité demandée (*) Indéfini(e) Orthopédie Traumatologie Je ne sais pas

POUR TOUTE DEMANDE DE PREMIER RDV DANS NOTRE SERVICE, MERCI DE JOINDRE OBLIGATOIREMENT LES DOCUMENTS SUIVANTS : LETTRE D'ADRESSAGE ET/OU COMPTE RENDU D'IMAGERIE (*)

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ? 1/3

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ? 2/3

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ? 3/3

Médecin prescripteur (*)

Désirez-vous une consultation : (*) Indéfini(e) Publique Privée ( il n’y a pas de dépassement d’honoraire pratiqué par les praticiens) Indifférent Deuxième avis (consultation privée)

AVEZ-VOUS BESOIN D’UN INTERPRETE ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui dans quelle langue ?

MERCI D’INDIQUER LE NOM DU CHIRURGIEN QUI SUIT VOTRE ENFANT

DANS QUEL DELAI SOUHAITEZ VOUS UN RDV DE SUIVI ?

AVEZ-VOUS DES INDISPONIBILITÉS OU DES PÉRIODES D'ABSENCE ? (*)

SI MODIFICATION DE RDV : MERCI DE PRÉCISER LA DATE DU RDV A MODIFIER AINSI QUE LA RAISON DE MODIFICATION : (*)

SI ANNULATION DE RDV : MERCI DE PRÉCISER LA DATE DU RDV A ANNULER ET LA RAISON DE CETTE ANNULATION :

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

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