Formulaire de demande de PREMIER RENDEZ-VOUS - Consultations de chirurgie infantile orthopédie

Nom de naissance du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Civilité (*) Indéfini(e) M. Mme

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse email (*)

Motif de la demande (*) Indéfini(e) Demande de premier rendez-vous

Spécialité demandée (*) Indéfini(e) Orthopédie Traumatologie Je ne sais pas

POUR TOUTE DEMANDE DE PREMIER RDV DANS NOTRE SERVICE, MERCI DE JOINDRE OBLIGATOIREMENT LES DOCUMENTS SUIVANTS : LETTRE D'ADRESSAGE ET/OU COMPTE RENDU D'IMAGERIE (*)

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ? 1/3

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ? 2/3

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ? 3/3

Médecin prescripteur (*)

Désirez-vous une consultation : (*) Indéfini(e) Publique Privée ( il n’y a pas de dépassement d’honoraire pratiqué par les praticiens) Indifférent Deuxième avis (consultation privée)

AVEZ-VOUS BESOIN D’UN INTERPRETE ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui dans quelle langue ?

DANS QUEL DELAI SOUHAITEZ VOUS UN RDV ?

AVEZ-VOUS DES INDISPONIBILITÉS OU DES PÉRIODES D'ABSENCE ? (*)

INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES :

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Ces données sont conservées le temps du traitement de votre demande. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 révisée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de vos données personnelles. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant ou vous opposer au traitement des données en contactant notre délégué à la protection des données (DPO) à l’adresse dpo@chu-nantes.fr.