Formulaire de demande de rendez-vous SUIVI : consultation de Pédiatrie Médicale spécialisée

Nom de naissance du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Civilité (*) Indéfini(e) M. Mme

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse email (*)

Motif de la demande (*) Indéfini(e) Demande de rendez-vous de suivi Modification de rendez-vous Annulation de rendez-vous

Spécialité demandée (*) Indéfini(e) Allergologie médicamenteuse Endocrinologie Gastrologie - hépatologie Infectiologie Médecine de l'adolescent Néphrologie Neurologie Pneumologie Rhumatologie

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ? 1/3

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ? 2/3

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe ? 3/3

AVEZ-VOUS BESOIN D’UN INTERPRETE ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui dans quelle langue ?

SI DEMANDE DE RDV AVEC SUIVI, MERCI DE PRECICER LE NOM DU PEDIATRE QUI SUIT VOTRE ENFANT ?

DANS QUEL DELAI VOULEZ VOUS UN RDV DE SUIVI ?

SI MODIFICATION DE RDV : MERCI DE PRECISER LA DATE DU RDV A MODIFIER AINSI QUE LA RAISON DE MODIFICATION ET LE SOUHAIT DE LA DATE :

SI ANNULATION DE RDV : MERCI DE PRECISER LA DATE DU RDV A ANNULER ET LA RAISON DE CETTE ANNULATION :

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.