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Formulaire de demande de rendez-vous de suivi - Cardiologie pédiatrique

Ce formulaire concerne les demandes de rendez-vous de suivi non urgents. Pour toute demande en lien avec le cathétérisme ou la chirurgie, merci de contacter directement le secrétariat de programmation au 02.53.52.62.66.

Une réponse vous sera apportée dans un délai de 72 heures.

Pour les demandes de premier rendez-vous, merci de remplir ce formulaire. Pour les autres demandes, merci de remplir ce formulaire.

En cas d’urgence, merci de vous présenter directement aux urgences pédiatriques du CHU de NANTES ou de composer le 15.

Nom de naissance du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Civilité (*)

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse email (*)

SI DEMANDE DE RDV AVEC SUIVI, MERCI DE PRECISER LE NOM DU CARDIOPEDIATRE QUI SUIT VOTRE ENFANT ?

DANS QUEL DELAI DEVEZ-VOUS AVOIR UN RDV DE SUIVI ?

L’ENFANT A-T-IL EU UN EVENEMENT PARTICULIER DEPUIS LA DERNIERE CONSULTATION ?

AVEZ-VOUS BESOIN D’UN EXAMEN COMPLEMENTAIRE ?

SI OUI :

Avez-vous besoin d’un interprète ? (*)

Si oui, dans quelle langue ?

SOUHAITEZ-VOUS NOUS ADRESSER UNE AUTRE PIÈCE JOINTE (EXAMENS COMPLÉMENTAIRES) ? 1/3

SOUHAITEZ-VOUS NOUS ADRESSER UNE AUTRE PIÈCE JOINTE (EXAMENS COMPLÉMENTAIRES) ? 2/3

SOUHAITEZ-VOUS NOUS ADRESSER UNE AUTRE PIÈCE JOINTE (EXAMENS COMPLÉMENTAIRES) ? 3/3

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.

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