Formulaire de demande de rendez-vous de suivi - Cardiologie pédiatrique

Nom de naissance du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Civilité (*) Indéfini(e) M. Mme

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse email (*)

SI DEMANDE DE RDV AVEC SUIVI, MERCI DE PRECISER LE NOM DU CARDIOPEDIATRE QUI SUIT VOTRE ENFANT ?

DANS QUEL DELAI DEVEZ-VOUS AVOIR UN RDV DE SUIVI ?

L’ENFANT A-T-IL EU UN EVENEMENT PARTICULIER DEPUIS LA DERNIERE CONSULTATION ?

AVEZ-VOUS BESOIN D’UN EXAMEN COMPLEMENTAIRE ? Indéfini(e) Oui Non

SI OUI : Indéfini(e) Epreuve d’effort Holter

Avez-vous besoin d’un interprète ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui, dans quelle langue ?

SOUHAITEZ-VOUS NOUS ADRESSER UNE AUTRE PIÈCE JOINTE (EXAMENS COMPLÉMENTAIRES) ? 1/3

SOUHAITEZ-VOUS NOUS ADRESSER UNE AUTRE PIÈCE JOINTE (EXAMENS COMPLÉMENTAIRES) ? 2/3

SOUHAITEZ-VOUS NOUS ADRESSER UNE AUTRE PIÈCE JOINTE (EXAMENS COMPLÉMENTAIRES) ? 3/3

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

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