Endocrinologie, diabétologie, nutrition - Formulaire de demande de premier rendez-vous

Nom d'usage du patient (*)

Nom de naissance du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Lieu de naissance (*)

Civilité (*) Indéfini(e) Mme M

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Téléphone portable

Adresse email (*)

Médecin traitant (*)

Motif de la demande (*)

Pour toute demande de prise en charge dans notre service, merci de joindre les documents suivants :

Insertion lettre d'adressage (*)

Insertion dernier bilan biologique (*)

Insertion ordonnance de traitement (*)

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe (examens complémentaires) ? 1/3

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe (examens complémentaires) ? 2/3

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe (examens complémentaires) ? 3/3

Attention : pour toute demande de prise en charge en obésité, merci de nous préciser la taille et le poids du patient :

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.