Demande de rendez-vous de SUIVI / Endocrinologie, Diabétologie, Nutrition

Nom d'usage du patient (*)

Nom de naissance du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Lieu de naissance (*)

Civilité (*) Indéfini(e) Mme M

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Téléphone portable

Adresse email (*)

Médecin traitant (*)

Motif de la demande (*)

Pour toute demande de prise en charge dans notre service, merci de joindre les documents suivants :

Insertion dernier bilan biologique (*)

Insertion ordonnance de traitement (*)

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe (examens complémentaires) ? 1/3

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe (examens complémentaires) ? 2/3

Souhaitez-vous nous adresser une autre pièce jointe (examens complémentaires) ? 3/3

Attention : pour toute demande de prise en charge en obésité, merci de nous préciser la taille et le poids du patient :

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

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