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Droit d'opposition

Si vous souhaitez vous opposer à l'utilisation de vos données de santé et/ou des échantillons dans le cadre de la recherche, merci de compléter le questionnaire ci-dessous.
Pour en savoir plus sur les recherches sur données et/ou échantillons au CHU de Nantes, vous pouvez consulter cette page.
Pour une demande concernant la réception de votre dossier médical, merci de vous référer aux consignes données sur cette page.

Nom d'usage du patient (*)

Nom de naissance du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse mail (*)

Je m'oppose à l'utilisation des données de santé pour la recherche ? (*) Oui
Non

Je m'oppose à l'utilisation des échantillons et données associées pour la recherche ? (*) Oui
Non

Je m'oppose à être recontacté(e) dans le cadre de la recherche ? (*) Oui
Non

J'exerce mon droit d'opposition ? (*) Pour moi-même
Pour la personne dont je suis le représentant légal

Date de la demande (jj/mm/aaaa) (*)

Merci de fournir un justificatif d'identité de la personne concernée (CNI, passeport, permis de conduire, livret de famille) (*)

Validation de saisie (*)

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