demande de rendez-vous en vue d'une intervention de chirurgie réfractive

Attention: nous ne pourrons pas traiter votre demande si tous les champs ne sont pas renseignés.

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date de naissance (XX/XX/XXXX): (*)

Pathologie: (*) Indéfini(e) Myopie Astigmatisme Hypermétropie Presbytie

Stabilité > deux ans: (*) Indéfini(e) Oui Non

Veuillez cocher ci-dessous, parmi nos créneaux de consultations, ceux durant lesquels vous pouvez vous rendre disponible pour un rendez vous:

Consultation publique : Dr ORIGNAC, Dr SERVANT, Dr CORNEE, Dr GAULIER, Dr LE GRIGNOU, Dr WALLAERT
Consultation libérale * Dr Orignac - vendredi matin

Numéro de téléphone auquel nous pouvons vous joindre entre 9h et 17h: (*)

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Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Ces données sont conservées le temps du traitement de votre demande. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 révisée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de vos données personnelles. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant ou vous opposer au traitement des données en contactant notre délégué à la protection des données (DPO) à l’adresse dpo@chu-nantes.fr.

* Consultation libérale 
Le montant varie en fonction du laser décidé le jour de la consultation pré-réfractive.

- Laser Excimer : de 750€ (unilatéral) à 1500€ (bilatéral)
- Laser FemtoLasik : de 1100€ (unilatéral) à 2200€ (bilatéral)

 Le montant comprend :
            - La consultation pré-réfractive de 115€ est à régler le jour de la consultation (sauf en public ou les admissions envoi la facture car il faut rentrer les actes)
            - Le laser
            - Forfait de 5 consultations post-opératoires (sur 6 mois)
           
            Publique : Tout est réglé aux Admissions
            Privée : Uniquement le prix du laser est réglé aux admissions, les cs pré et post-réfractive sont réglées directement au médecin (uniquement Dr ORIGNAC)
            Règlement : par carte bancaire et chèque uniquement

Consignes à donner lors de la prise de Rdv :
-          Accompagnement obligatoire pour le retour au domicile car dilatation de la pupille
-          Retrait des lentilles 10 jours avant la consultation
-          Durée de la consultation de 2 à 3h voire la demi-journée
-          Dossier ophtalmologique à apporter pour le suivi ultérieur