Consultation gynécologie - Formulaire de demande de rendez-vous

Nom du patient(e) (*)

Prénom du patient(e) (*)

Date de naissance du patient(e) (jj/mm/aaaa) (*)

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse email (*)

Motif de la demande (*) Indéfini(e) Demande de rendez-vous Modification de rendez-vous Annulation de rendez-vous

Médecin traitant ou médecin adresseur (*)

Description du rendez-vous (attention le service ne fait pas de suivi simple en gynécologie : contraception, frottis, consultation péri-ménopause, consultation pour désir de grossesse...) (*)

Quel type de consultation désirez-vous ? (*) Indéfini(e) Consultation privée Consultation publique Ne sait pas

Merci de préciser avec quel praticien (*)

Avez vous besoin d'un interprète ? (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui, dans quelle langue ?

Merci de joindre votre courrier d’adressage en format PDF (*)

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.