demande de rdv brulés

TEST brûlés 

Formulaire de demande de rendez-vous à remplir intégralement. 
Tous les champs sont obligatoires. 

En cas d’urgence avérée (infection, traumatisme, hémorragie, inflammation avec forte douleur), merci de ne pas remplir ce formulaire et de vous référez aux consignes données sur cette page concernant le service des urgences dentaires.​

Nom d'usage du patient (*)

Prénom du patient (*)

Nom de naissance du patient

Civilité (*) Indéfini(e) Mme Mr

Date de naissance du patient (jj/mm/aaaa) (*)

Pays de naissance (*)

Ville de naissance (*)

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse email (*)

Si la demande de rendez-vous concerne un enfant, merci de renseigner le(s) nom(s) et prénom(s) des parents

Motif de la demande (*) Indéfini(e) Demande de rendez-vous Modification de rendez-vous Annulation du rendez-vous

Si demande de rendez-vous, désirez-vous une consultation :

publique
privée (des dépassements d’honoraire sont susceptibles d’être pratiqués par le praticien, qui peuvent ne pas être pris en charge en totalité par votre mutuelle. Merci de vous rapprocher du secrétariat pour communication de ces informations)
deuxième avis (consultation privée)

Merci de préciser la raison de votre demande de rendez-vous : (*)

Etes-vous déjà venu dans le service d’Ophtalmologie du CHU de Nantes ? (*)

Oui
Non

Merci de joindre votre lettre d’adressage (obligatoire pour toutes les premières consultations de strabologie ou de neurophtalmologie et pour les enfants de moins de 3 ans)

Souhaitez-vous un ophtalmologue en particulier ? Indéfini(e) Oui Non

Si oui, merci de préciser le nom de l’ophtalmologue

Avez-vous des antécédents ophtalmologiques ? (*) Indéfini(e) oui non

Avez-vous des problèmes ophtalmologiques récents ? (*) Indéfini(e) oui non

Si oui, merci de préciser lesquels et depuis combien de temps ?

Avez-vous des indisponibilités ou des périodes d'absence ?

Merci de joindre tous documents utiles à votre prise en charge 1/3

Merci de joindre tous documents utiles à votre prise en charge 2/3

Merci de joindre tous documents utiles à votre prise en charge 3/3

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande et les données sont conservées le temps du traitement. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.