Recueil d'informations pré-consultation pour les patients à besoins spécifiques

Nom du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance (jj/mm/aaaa) (*)

Civilité (*) Indéfini(e) Madame Monsieur

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

CPAM numéro sécurité sociale (*)

Mutuelle

Adresse email (*)

Motif de la consultation (*)

Qui vous adresse à notre service (*)

Veuillez joindre votre lettre d'adressage qui est indispensable (dentiste traitant, médecin) (*)

Coordonnées de la personne référente (*)

Médecin traitant (*)

Chirurgien dentiste traitant

Diagnostic ou cause du handicap (*)

Antécédents médicaux (*)

Antécédents chirurgicaux

Allergies / Contre-indications

Traitement médicale

Joindre une ordonnance si traitement au long court

Est-ce que l'utilisation du MEOPA est possible ? Si oui, prévoir une autorisation de soins sous MEOPA (*) Indéfini(e) Oui Non Ne sais pas

Régime alimentaire (*) Indéfini(e) Normal Mixé Mouliné Morceaux Nouriture parentérale

Risque de fausses routes (*) Indéfini(e) Oui Non Eau gélifiées

Vos appareillages dentaires ou autres Indéfini(e) Fauteuil roulant Appareil auditif Lunette Appareil dentaire Orthèse

Autres

Epilepsie (*) Indéfini(e) Oui Non

Type de mesure de protection

Curatelle (*) Indéfini(e) Oui Non

Si oui (*) Indéfini(e) Simple Renforcée Aménagée

Tutelle (*) Indéfini(e) Oui Non

Habilitation familiale (*) Indéfini(e) Oui Non

Coordonnées de votre curatelle / tutelle / personne habilitée

Personne ressource

Si association : nom

Référent

Adresse

Code postal

Ville

Téléphone fixe

Mobile

E-mail

Autre Indéfini(e) Oui Non

Si oui laquelle

Votre référent institutionnel

Profession

Nom

Prénom

Téléphone

E-mail

Quelles sont les points d'attentions liées à votre handicap ?

Comment vous faites vous comprendre ? Indéfini(e) Mots simples Signes vocalisations ou cris Pictogrammes Gestes Accompagnant

Autres

Le jour de votre consultation : qui vous accompagne ?

Avec quel moyen de transport ?

Si ambulance ou taxi, besoin d'une ordonnance ou bon de transport ? Indéfini(e) Oui Non

Venez vous Indéfini(e) En marchant En fauteuil En brancard

Qu'est-ce qui vous apaise ? Indéfini(e) Doudou Tablette (musique, vidéo) Casque anti-bruit Contact Proche

Autres

Qu'est-ce qui est dérangeant pour vous ? Indéfini(e) Bruits Lumière Odeurs Contact

Autres

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

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