Patient majeur par tierce personne – Je ne suis pas le patient et je demande la copie du dossier médical d’un patient majeur

Pièce d'identité du demandeur (*)

Pièce identité du patient (*)

Mandat rédigé et signé par le patient (*)

NOM d'usage demandeur (*)

Prénom(s) (*)

Lien avec le patient (*)

Date de naissance (*)

Téléphone (*)

Mail (*)

Adresse (*)

Code postal (*)

Ville (*)

NOM d'usage du patient (*)

NOM de naissance du patient (*)

Prénom(s) du patient (*)

Date de naissance du patient (*)

Téléphone du patient (*)

Mail du patient (*)

Adresse du patient (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Précisions concernant votre demande : Période de soins souhaitée (*)

Services ou spécialités (*)

Je suis informé(e) que les frais de copie et d'envoi de mon dossier médical seront à ma charge dès lors qu'ils excèdent 7 € (Information sur les tarifs : https://www.chu-nantes.fr/tarif-copies-d-elements-du-dossier-patient) (*) Indéfini(e) Oui

Si autre précisez :

Précisions concernant votre demande

Si vous avez coché : envoi postal (frais d’envoi à votre charge) à une adresse différente de la votre (médecin, avocat, tiers mandaté) merci de préciser l’identité du tiers et son adresse :

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

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