Cette fonctionnalité n'est pas disponible sur ce navigateur
Accès sécurisé
Urgences et numéros utiles
Nom du patient(e) (*)
Prénom du patient(e) (*)
Civilité (*) Indéfini(e) Mme Mr
Date de naissance du patient(e) (jj/mm/aaaa) (*)
Adresse postale (*)
Code postal (*)
Ville (*)
Téléphone (*)
Adresse email (*)
Motif de la demande (*) Indéfini(e) Demande de rendez-vous Modification de rendez-vous Annulation de rendez-vous
Description du rendez-vous (*)
Quel type de consultation désirez-vous ? (*) Indéfini(e) Consultation privée Consultation publique Ne sait pas
Merci de préciser avec quel praticien
Avez vous besoin d'un interprète ? (*) Indéfini(e) Oui Non
Si oui, dans quelle langue ?
Si vous avez un courrier d’adressage, merci de le joindre ici
Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.
Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.
