Centre de soins dentaires (odontologie) - Annuler un rendez-vous ou signaler un retard

Nom du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance du patient (*)

Date du rendez-vous (*)

Horaire du rendez-vous (*)

J'annule mon rendez-vous (*) Indéfini(e) Oui Non

Quelle est la raison de votre annulation ?

Que désirez-vous faire ? (*) Indéfini(e) Je souhaite déplacer la date de mon rendez-vous Je souhaite annuler mon rendez-vous sans demander de nouvelle date

Nom du professionnel avec qui vous aviez rendez-vous

Si vous êtes en retard à votre rendez-vous, merci d'indiquer à quelle heure estimez vous arriver au centre de soins dentaires

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

Écoutez le mot à saisir

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.