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Gynécologie - consultation spécialisée ménopause - Formulaire de demande de rendez-vous
Vous souhaitez prendre un rendez-vous pour une consultation de gynécologie centrée sur la ménopause au CHU de Nantes ?
En raison d’une forte demande, et afin de garantir une prise en charge de qualité et un suivi optimal, notre consultation spécialisée est actuellement réservée aux femmes résidant en Pays de la Loire. Pour les patientes hors région, nous vous invitons à consulter le site du GEMVi pour y trouver des informations fiables et de qualité sur la ménopause dans l’attente d’un rendez-vous avec un spécialiste de votre région.
Afin de préparer cette consultation et vous consacrer pleinement à votre prise en charge, nous vous demandons de :
1. Télécharger et compléter vous-même le questionnaire pré-consultation
2. Préparer le courrier de votre médecin/gynécologue/sage-femme précisant les motivations de la consultation
3. Compléter le formulaire de demande de RDV ci-dessous et y ajouter sous format PDF uniquement :
- le questionnaire pré-consultation joint téléchargé et complété par vous-même
- le courrier de votre médecin/gynécologue/sage-femme
Un rendez-vous sera programmé une fois le formulaire complété avec les 2 documents déposés sur le site du CHU.
4. Pour votre RDV uniquement, merci de rassembler et apporter les documents suivants :
- ordonnances en cours (en cas de traitements quotidiens, compléments).
- dernier frottis cervico-utérin ou test HPV (Papilloma Virus) (compte-rendu).
- dernière mammographie si déjà réalisée (compte-rendu uniquement).
- dernier bilan biologique si déjà réalisé (glycémie, cholestérol, thyroïde, etc.).
- dernière ostéodensitométrie (DMO) si réalisée.
Formulaire à compléter :