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Unité fonctionnelle de soins spécifiques en odontologie - Formulaire de demande de premier rendez-vous

Ce formulaire est uniquement destiné aux demandes de premier rendez-vous au sein de l'unité fonctionnelle de soins spécifiques.

Afin de valider votre formulaire, vous devez remplir et joindre le recueil d'informations pré-consultation, ce qui permettra à l'équipe d'organiser au mieux votre venue.

Autres documents à transmettre dans le formulaire :

Si vous êtes déjà suivi par l'unité fonctionnelle de soins spécifiques, merci de remplir ce formulaire pour prendre un rendez-vous de suivi.

Nom du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance (jj/mm/aaaa) (*)

Civilité (*)

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse email (*)

Motif de la demande (*)

Merci de faire parvenir votre courrier d'adressage par un professionnel de santé (*)

Recueil rempli d'informations pré-consultation pour les patients à besoins spécifiques (disponible en téléchargement) (*)

Merci de nous faire parvenir votre notification MDPH

Autorisation de soins Mineur ou Majeur (*)

Autorisation de soins sous MEOPA

Validation de saisie (*)

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande de prise de rendez-vous. Pour en savoir plus sur notre politique de traitement des données ou contacter notre délégué à la protection des données (DPO), cliquez ici.

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