Formulaire de demande spécifique - Neurologie

Ce formulaire ne concerne pas la prise de rendez-vous. Pour prendre rendez-vous, merci d’utiliser le formulaire dédié.

Si votre demande concerne la réception de tout votre dossier médical, merci de ne pas remplir ce formulaire et de vous référer aux consignes données sur cette page.

La prescription médicale de transport est un certificat médical soumis à une réglementation stricte. En cas de refus de prise en charge par la CPAM, les frais de transport resteront à votre charge.

Veillez à privilégier autant que possible un transport par vous-même. Merci de votre compréhension.

saisir le code présent dans l'image

Les informations recueillies à partir de ce formulaire sont destinées uniquement au secrétariat du service concerné du CHU de Nantes. Les informations nominatives collectées ont pour seule finalité de traiter votre demande et les données sont conservées le temps du traitement. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 révisée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression de vos données personnelles. Vous pouvez accéder aux informations vous concernant ou vous opposer au traitement des données en contactant notre délégué à la protection des données (DPO) à l’adresse dpo@chu-nantes.fr.