Formulaire de demande spécifique rhumatologie

Nom du patient (*)

Prénom du patient (*)

Date de naissance (jj/mm/aaaa) du patient (*)

Adresse postale (*)

Code postal (*)

Ville (*)

Téléphone (*)

Adresse mail (*)

Motif de la demande (*) Indéfini(e) Prescription médicale de Transport Entente préalable (+ 150km) Compte rendu de consultation Ordonnance Justificatif de présence Autre

POUR UNE PRESCRIPTION MEDICALE DE TRANSPORT OU UNE ENTENTE PREALABLE (+ 150 km), merci de préciser si vous êtes en ALD (100%) pour une pathologie rhumatologique : Indéfini(e) Oui Non

Quel est votre mode de transport ? Indéfini(e) TAP Ambulance Voiture particulière

Quelle est votre date de venue ?

Le trajet effectué concerne un : Indéfini(e) aller/retour aller retour

POUR UN COMPTE-RENDU DE CONSULTATION, merci de préciser la date de votre consultation :

POUR UN COMPTE-RENDU D’HOSPITALISATION, merci de préciser la date de votre hospitalisation :

Pour un justificatif de présence, merci de préciser la date de votre venue

POUR UNE ORDONNANCE ou AUTRE : merci de préciser votre demande et le nom du rhumatologue référent :

Champ pour les robots. Si vous êtes humains, merci de le laisser vide.

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