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douleurs orofaciales

question 1 : si nous parlions de vous ?

  • Votre nom :


     
  • Vous êtes :


     
  • Votre âge :


     
  • Votre situation personnelle :


     
  • Avez-vous des enfants ?


     
  • Si oui, combien ?
     
  • Avez-vous une activité professionnelle ?


     
  • Êtes-vous en arrêt de travail ?


     
  • Êtes-vous retraité(e) ?


     
  • Avez-vous une activité de loisir régulière ?


     
  • Avez-vous une activité physique régulière ?
     

  •  
  • Avez-vous le temps d'avoir une activité physique ou de loisir ?

question 2 : pourquoi souhaitez-vous une consultation ?



Autre :



Si vous ne souffrez d'aucune douleur, passez directement à la question 9.8

question 3 : si vous souffrez, depuis quand ressentez-vous cette douleur/gêne ?




Autre :

question 4 : avez-vous vu d'autres professionnels de santé pour cette douleur ?



Autre :

question 5 : avez-vous déjà fait des examens de santé ?



Autre :

décrivez-nous votre douleur

En vous aidant des schémas ci-dessous, indiquez où se situe votre douleur :



[legende-image]1369731792106[/legende-image]



La douleur se situe :



Si vous avez mal à l'intérieur de la bouche, indiquez l'endroit en vous référant au schéma ci-dessous :

 

question 7 : quelle est l'intensité de cette douleur ?

question 8 : comment est cette douleur ?

(plusieurs réponses possibles)

question 9 : évaluation des symptômes des dysfonctionnements de l'appareil mandicateur

Droits d'auteur international RDC / TMD Réseau Consortium. Disponible à http://www.rdc--tmdinternational.org Version 12May2013. Aucune autorisation nécessaire pour reproduire, traduire, afficher ou distribuer

 
  • question 9.1 : avez-vous déjà ressenti une douleur à la mâchoire, à la tempe, à l'oreille ou juste en avant de l'oreille, de chaque côté (droite et gauche) ?


     
  • question 9.2 : depuis combien de temps éprouvez-vous cette douleur à la mâchoire, à la tempe, à l'oreille ou juste en avant de l'oreille ?

    années :
    mois :
     
  • Question 9.3 : dans les trente derniers jours, quelle proposition suivante décrit le mieux votre douleur à la mâchoire, à la tempe, à l’oreille ou juste en avant de l’oreille?

Si vous avez répondu : "pas de douleur", allez à la question 9.5
  • question 9.4 : cochez dans la liste les activités qui, dans les trente derniers jours, ont changé quelque chose à votre douleur à la mâchoire, à la temps, à l'oreille ou juste en avant de l'oreille :



Vous avez des maux de tête, des céphalées
  • question 9.5 : dans les trente derniers jours, avez-vous eu des maux de tête localisés au niveau des tempes ?]

     
  • question 9.6 : depuis combien de temps ressentez-vous ces maux de tête ?

    années :
    mois :
     
  • question 9.7 : cochez dans la liste les activités qui, dans les trente derniers jours, ont changé quelque chose à vos maux de tête :


     
Si vous avez des bruits au niveau de l'articulation de la mâchoire
  • question 9.8 : dans les trente derniers jours, avez vous entendu des bruits au niveau de votre articulation lors des mouvements de votre mâchoire ?

Si vous avez eu un blocage de la mâchoire en ouverture

  • question 9.9 : avez-vous déjà eu l'impression que votre mâchoire ne s'ouvrait pas complètement ?


     
  • question 9.10 : cette limitation d'ouverture a-t-elle limité votre alimentation ?


     
  • question 9.11 : dans les trente derniers jours, avez-vous eu l'impression de ne pas pouvoir ouvrir la bouche complètement, puis de pouvoir à nouveau le faire quelque temps après ?


     
  • question 9.12 : actuellement, votre mâchoire est-elle bloquée ou son ouverture limitée ?

Si vous avez eu un blocage de la mâchoire en fermeture

  • question 9.13 : dans les trente derniers jours, quand votre bouche est grande ouverte, ressentez-vous un blocage vous empêchant de fermer la bouche ?


     
  • question 9.14 : dans les trente derniers jours, quand vous avez été bloqué, avez-vous eu à faire une des choses suivantes pour vous permettre de fermer la mâchoire : aire une pause, bouger, pousser ou manœuvrer la mâchoire ?

quelles sont vos habitudes ?