douleur - 1. questionnaire de Saint-Antoine

F. Bourreau et coll., 1984

Ce questionnaire vous aidera à mieux suivre l'évolution de vos progrès.

Afin de préciser la douleur que vous ressentez actuellement (depuis les dernières 48 heures), nous vous demandons de répondre au questionnaire suivant.

Il vous aidera à préciser:
  • les mots qui décrivent votre douleur
  • les changements dans vos activités
  • votre état d'humeur et de tension.

N'oubliez pas de répondre à toutes les questions.


Vous trouverez ci-après une liste de mots pour décrire votre douleur. Ces 57 qualificatifs sont répartis en 16 rubriques : 9 sensorielles (A à I) et 7 affectives (J à P).

Choisissez pour chaque lettre le mot qui décrit le mieux votre douleur (exemple : A - en éclairs) puis cotez l'intensité de votre ressenti pour chaque mot :
  • 0 = absent
  • 1 = faible
  • 2 = modéré
  • 3 = fort
  • 4 = extrêmement fort
     
Enfin, indiquez en face du mot l'endroit concerné par la douleur (localisation).


Nom :
Prénom :
âge :
date du rendez-vous de consultation (XX/XX/XXXX) :
 
  • A
    cotation A :
    localisation A :
     
  • B
    cotation B :
    localisation B :
     
  • C :
    cotation C :
    localisation C :
     
  • D :
    cotation D :
    localisation D :
     
  • E :
    cotation E :
    localisation E :
     
  • F :
    cotation F :
    localisation F :
     
  • G :
    cotation G :
    localisation G :
     
  • H :
    cotation H :
    localisation H :
     
  • I :
    cotation I :
    localisation I :
     
  • J :
    cotation J :
     
  • K :
    cotation K :
     
  • L :
    cotation L :
     
  • M :
    cotation M :
     
  • N :
    cotation N :
  • O :
    cotation O :
     
  • P :
    cotation P :


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