De quoi se compose un dossier médical ?

Un dossier médical se compose :
> des prescriptions médicales ;
> des comptes-rendus d’intervention, d’anesthésie, de réanimation et d’hospitalisation ;
> des résultats d’actes d’aide au diagnostic (examens, radios…) ;
> du dossier des soins infirmiers ;
> d’informations générales sur le patient.

Comment puis-je y avoir accès ?

Vous avez la possibilité de formuler une demande d’accès à votre dossier médical. Pour cela, un imprimé spécifique à votre situation (patient adulte ou mineur, ayant droit) est à compléter.
Ces formulaires sont disponibles :
 
> Par courrier, précisant votre requête à l’adresse suivante :
Secrétariat médical central
Communication du dossier patient
Hôpital Nord Laennec – 44093 Nantes Cedex 1
 
Vous avez la possibilité de le consulter sur place dans le service de prise en charge. Si vous optez pour une copie de votre dossier moyennant le paiement des frais de reproduction, vous aurez le choix entre un envoi à domicile (frais d’envoi à votre charge) ou de venir le chercher auprès du secrétariat médical central.
Nous vous conseillons de vous faire aider par votre médecin traitant dans la lecture des documents. Toute communication vis-à-vis des tiers (famille, proches…) ne peut être effectuée sans votre accord.
Chaque dossier médical est conservédurant une période de trente ans après la dernière venue au CHU ou dix ans en cas de décès.
Dans ce dernier cas, vos ayants-droit, votre concubin ou partenaire de Pacs peuvent demander l’accès à certains éléments de votre dossier médical.
Comment puis-je me tenir informé de mon état de santé ?

Chaque patient a le droit de connaître son état de santé. Durant la totalité de votre séjour au sein de notre établissement, soyez assuré que l’équipe médicale vous en tiendra informé et tentera de répondre, au mieux, à l’ensemble de vos interrogations. Le but, pour les médecins, est de vous impliquer dans les choix thérapeutiques (risques encourus, degré d’urgence, alternatives possibles…) afin que vous ne soyez pas un acteur passif, mais au contraire actif de votre vie hospitalière. Néanmoins, personne ne peut être contraint à connaître son état de santé s’il ne le souhaite pas. Par conséquent, vous avez le droit de refuser d’être informé de l'évolution de votre état de santé.

Quelle utilisation l’hôpital fait-il de mon dossier médical ?

Le CHU de Nantes dispose d'un système informatique destiné à faciliter la gestion des dossiers patients et à réaliser, le cas échéant, des travaux statistiques à l'usage de l'établissement. Les informations recueillies lors de votre consultation ou de votre hospitalisation feront l'objet, sauf opposition légitime de votre part, d'un enregistrement informatique. Ces informations sont réservées à l'équipe médicale qui vous suit ainsi qu'au service de facturation de la direction des admissions et des consultations externes ou pour une potentielle utilisation à des fins de recherche
Ce dossier médical informatisé contient une partie des informations présentes dans le dossier médical papier. Accessible immédiatement et en permanence par toutes les équipes du CHU, il permet un meilleur partage des données médicales entre les services et accroît ainsi leur efficacité.
Les informations recueillies dans le cadre du PMSI (programme de médicalisation des systèmes d'information), qui permettent d'analyser l'activité médicale de l'établissement, sont transmises, de façon anonyme, aux services du ministère chargé de la santé et aux services de l'assurance maladie.
Vous pouvez avoir accès aux données informatiques vous concernant (articles 26, 34 et 40 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés. Loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé. Décret n°2002-637 du 29 avril 2002) en adressant un courrier au secrétariat médical central. Pour les données informatiques à caractère administratif vous concernant, vous pouvez exercer vos droits de consultation ou de rectification en vous adressant par courrier au directeur général de l'établissement.
Selon la réglementation en vigueur, les données sont conservées pendant 20 ans après le dernier séjour du patient. Il existe cependant quelques exceptions.