Coordination du parcours patient

Publié le 8 janvier 2015 Mis à jour le 30 avril 2018

L'accompagnement des personnes âgées après leur sortie de l'hôpital ou "coordination du parcours patient" est en cours d'expérimentation et fait l'objet d'un protocole de recherche clinique.

Initiée en juillet 2013 en gérontologie, la coordination du parcours patient s'appuie sur l'expérience de la méthode d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie (Maia). La Maia coordonne l'accompagnement des personnes de plus de 60 ans en perte d'autonomie fonctionnelle ainsi que les personnes jeunes présentant la maladie d'Alzheimer et toutes maladies apparentées.

Il s'agit de résoudre la question posée par des hospitalisations "par défaut" de personnes ne relevant pas ou plus de soins hospitaliers mais maintenues dans les établissements dans l'attente d'une solution appropriée: "Les listes d'attente sont longues après une inscription pour intégrer un établissements spécialisé, explique Marlène Cieslik, pilote de la Maia de Nantes agglo-vignoble. Dans le cas d'un retour à domicile, il est difficile de l'assurer correctement sans un accompagnement approprié."

Gérer la sortie d'hospitalisation lorsque ses conditions sont difficiles

Ce constat a amené le Pr Gilles Berrut, chef du service de gérontologie clinique, à solliciter la Maia pour appliquer son savoir-faire à la gestion de la sortie d'hospitalisation lorsque ses conditions sont difficiles. Le dispositif, instauré en juillet 2013 par le CHU de Nantes, a été renforcé par le recrutement d'un deuxième coordinateur en juin 2014, grâce à une subvention privée (laboratoire Bayer Healthcare), ce qui a permis d'étendre l'action aux services de neurologie, médecine interne, médecine polyvalente d'urgence, hépato-gastro-entérologie, dermatologie, neurotraumatologie.

Un accompgnement de un à six mois après la sortie
L'expérimentation a pour objectif de repérer les situations complexes ou inadéquates au sein des services de court séjour et des services de soins de suite et de réadaptation et de mettre à leur disposition un coordinateur chargé de résoudre le problème. Avec des compétences de gestionnaire de cas, le coordinateur parcours patient travaille en collaboration avec l’assistant social du service du CHU dans la formalisation d'un projet de vie pour le patient et assure un suivi global intensif de ce dernier. Ce suivi s’étend à un mois après une entrée en établissement d’hébergement, et à six mois dans le cas d'un retour à domicile.

Un protocole de recherche pour pérenniser le dispositif 
La coordination parcours patient instaurée en juillet 2013 est prometteuse. Il faut maintenant objectiver ses résultats (diminution de la durée moyenne de séjour, diminution du taux de réhospitalisation,...). À cet effet, un protocole de recherche médico-économique est effectif depuis décembre 2014.
Il est proposé à tous les patients concernés par la coordination parcours patient. Les patients acceptant de participer sont répartis en deux groupes par tirage au sort: un groupe bénéficiant uniquement de l'accompagnement classique (assistants sociaux, CLIC, CCAS,...) et un groupe bénéficiant en plus de l'accompagnement par une coordinatrice parcours patient. Les résultats de cette étude, attendus courant 2016, permettront de décider de la pérennisation du dispositif de coordination parcours patient et de son extension à d'autres services du CHU.

Les équipes sollicitent le coordinateur 
Concrètement,
ce sont les équipes (assistants sociaux, médecins, cadres de santé) qui sollicitent l'intervention du coordinateur en remplissant une fiche spécifique pour les  patients concernés :
  • personne de plus de 70 ans;
  • résidant à Nantes ou son agglomération;
  • dont la situation répond à au moins un critère de non pertinence de l’hospitalisation :
    • hospitalisation inadéquate considérée comme injustifiée dès l’entrée,
    • hospitalisation inadéquate, car le patient est considéré comme sortant,
    • hospitalisation(s) récurrente(s) dans les trois derniers mois (dont au moins une hospitalisation non programmée) tout établissement sanitaire confondu;
  • dont la situation répond à au moins un critère de difficulté d’aval :
    • difficulté pour une entrée en institution,
    • difficulté pour un retour à domicile,
    • facteurs de complexité sociale.
Une action saluée par un trophée
Cette expérimentation unique en France a obtenu le 1er décembre 2014 le trophée "Direction[s]" dans la catégorie "Coopération et ouverture sur le territoire".