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Méthode d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie (Maia)


 
 

 

Les méthodes d'action pour l'intégration des services d'aide et de soins dans le champ de l'autonomie (Maia) (Maia) sont issues de la mesure 4 du plan Alzheimer 2008-2012. Mesure phare de ce plan, les Maia s'adressent à tous les professionnels accompagnant des personnes de plus de 60 ans en perte d'autonomie fonctionnelle ainsi que les personnes jeunes présentant la maladie d'Alzheimer et toutes maladies apparentées. Dans un contexte de vieillissement important de la population, rester à domicile est  le choix premier des personnes âgées. En l'an 2000, 628000 personnes âgées avaient une dépendance lourde et 64% d'entre elles vivaient à leur domicile. En France, environ deux tiers des personnes atteintes par la maladie d'Alzheimer vivraient à domicile. Pour que le choix du domicile reste possible le plus longtemps, il semble aujourd'hui essentiel de renforcer la coordination entre tous les professionnels intervenants tels que les infirmiers, les médecins traitants, les aides à domicile, les auxiliaires de vie, les kinésithérapeutes...

La Maia et l'ensemble de ses partenaires ont pour mission principale de décloisonner les acteurs médico-sociaux du territoire concerné en les sollicitant à l'échange, à la coordination, à la pluridisciplinarité afin d'améliorer la qualité de prise en charge de la personne.

Les missions de la Maia / La gestion de cas [PDF - 1 Mo]
 
Malgré son nom, la Maia n'est pas :
  •  une structure physique, en un lieu unique. La Maia de Nantes agglomération vignoble ne reçoit pas de public et elle est uniquement contactée par des professionnels. La Maia est une maison sans toit qui ne se substitue pas à l'existant. 
  •  un dispositif dédié uniquement à la maladie d'Alzheimer sans conditions d'âge. Il s'adresse également aux personnes atteintes de troubles cognitifs ou plus généralement aux personnes de plus de 60 ans en perte d'autonomie fonctionnelle. 
 
Focus sur la Maia de Nantes agglo-vignoble
 
Dispositif soutenu par la CNSA et l'ARS des Pays de la Loire, la Maia de Nantes agglomération est portée par trois grandes entités à savoir:
  • le CHU de Nantes,
  • le Conseil Général de Loire-Atlantique,
  • la Ville de Nantes.

Le territoire choisi pour la Maia comprend la ville de Nantes, les 23 communes qui l'entourent et celles du vignoble, soit à peu près la moitié du département de Loire-Atlantique en terme de population. Du fait de sa superficie la Maia touche une population très diversifiée issue de milieux urbains et semi-urbains mais également ruraux.

Le territoire de Nantes agglomération vignoble comprend de nombreux atouts en termes d'infrastructures par exemple. La richesse de ces dispositifs présente une multitude de ressources pouvant répondre à de fortes demandes.


L'équipe

Le/la Pilote
Animateur et promoteur de l'intégration sur son territoire.

Le pilote facilite et promeut l'intégration des services sur le territoire de la Maia. Le pilote est un passeur d'informations facilitant la coordination des professionnels et leur travail quotidien. Il anime les réunions de concertation. Il fait le lien entre les informations données par professionnels et les décisions prisent par les décideurs et les financeurs. Le pilote veille à maintenir ou améliorer l'adéquation entre le système de soins et d'aide et les besoins de la population.

Parallèlement le pilote anime et accompagne l'équipe de gestionnaires de cas.

Profil de poste du pilote local Maia [PDF - 23 Ko] (pdf 22 Ko - extrait du décret no 2011-1210 du 29 septembre 2011 relatif au cahier des charges des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer).


Les gestionnaires de cas
Ils accompagnent des personnes âgées en situation complexe. Ces personnes âgées souhaitent continuer de vivre à leur domicile mais différentes problématiques compromettent ce maintien à domicile.
Les gestionnaires de cas gagnent la confiance de la personne, écoutent et observent attentivement afin de comprendre les fonctionnements propre à chaque individu et chaque cellule familiale. Ils facilitent l'émergence du projet de vie de la personne et par leur évaluation multidimensionnelle des besoins permettent la planification des services et prestations utiles à la réalisation de ce projet.
Ce travail s'appuie sur l'expérience passée des professionnels déjà en place qui ont fait appel à la Maia. Les gestionnaires de cas accompagnent la naissance d'une co-responsabilité autour d'une situation singulière. Ils ont aussi la particularité d'assurer un accompagnement sur tous les lieux où peut se trouver la personne âgée dans son parcours de vie : domicile, hébergement temporaire, service hospitalier...
Avec l'accord de la personne concernée, ils sont les garants d'une transmission fluide d'informations utiles entre les différents professionnels quelque soit leur champ d'intervention, évitant ainsi les ruptures et facilitant la prise en charge de la personne. Ils peuvent accompagner plus de 40 situations en même temps.

Les gestionnaires de cas de la Maia de Nantes 
Les trois gestionnaires de cas ont été recrutées en septembre 2011 pour une prise de fonction au 1er décembre 2011. L'équipe pluridisciplinaire se compose d'une ergothérapeute ayant exercé en temps que coordinatrice de Clic, d'une infirmière et d'une conseillère en économie sociale et familiale. Le croisement des regards est extrêmement enrichissant lors des réunions d'équipe.
Les trois gestionnaires de cas ont obtenu leur diplôme inter universitaire (DIU) de coordonnateur de soins en gérontologie en juin, délivré par l'Université de Nantes. Elles sont officiellement reconnues dans ce nouveau champ de compétences.

Profil de poste gestionnaire de cas [PDF - 21 Ko] (pdf 21 Ko - extrait du décret no 2011-1210 du 29 septembre 2011 relatif au cahier des charges des maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer).

Arrêté du 16 novembre 2012 [PDF - 178 Ko] (pdf 179 Ko) modifiant l'arrêté du 8 novembre 2012 fixant les référentiels d'activités et de compétences pour exercer le rôle et les missions du gestionnaire de cas dans les maisons pour l'autonomie et l'intégration des malades d'Alzheimer.

La chargée de développement du répertoire des ressources (RR)

Afin de répondre aux besoins des professionnels exerçant auprès des personnes âgées, l'ARS des Pays de la Loire souhaite mettre en place un répertoire des ressources (RR) exhaustif et actualisé. Ce répertoire sera accessible uniquement aux professionnels sur le portail internet du GCS e-santé, avant la fin de l'année 2014.

Le répertoire des ressources permettra d'identifier rapidement l'ensemble des acteurs et des structures sanitaires, sociales et médico-sociales de la Région, afin de garantir une bonne orientation des personnes âgées accompagnées et de leurs proches. Chaque fiche individuelle comprendra les coordonnées de l'acteur, ses missions ainsi que des informations pratiques.

L'objectif est d'avoir un répertoire unique, complet et mis à jour régulièrement. Une recherche cartographique intégrée à l'outil optimisera les recherches.

Camille Joannis est la chargée de développement du répertoire des ressources pour le territoire de la Maia Nantes agglomération vignoble.
contact courriel / 02 40 68 67 00



publié le 7 décembre 2015

par Marlène Cieslik, pilote de la Maia